Выпадение прямой кишки
При выпадении прямой кишки она через задний проход выворачивается наружу. Различают выпадение слизистой оболочки прямой кишки и выпадение всех ее слоев.
Этиология и патогенез.
В развитии заболевания различают предрасполагающие и производящие факторы. К первым относятся врожденная или приобретенная слабость мышц тазового дна, ампулярная форма прямой кишки, увеличение глубины дугласова пространства, ко вторым – все причины, способствующие повышению внутрибрюшного давления (упорные запоры, поносы, неукротимый кашель, тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание, травмы с повреждением тканей тазового дна). При наличии указанных условий во время акта дефекации повышается внутрибрюшное давление и прямая кишка выворачивается наружу, что в свою очередь способствует ослаблению мышц диафрагмы таза. Таким образом, создается порочный круг. Этому в значительной степени способствуют геморрой, проктит, неспецифический язвенный колит, полипы толстой кишки.
Патологическая анатомия.
Определяются разной степени выраженности воспалительные изменения слизистой прямой кишки (отек, круглоклеточная инфильтрация подслизистого слоя). В мышечном слое происходит развитие соединительной ткани. Дистрофическим процессам подвергаются нервные волокна. Отмечаются гомогенизация и гиалинизация мелких сосудов брыжейки сигмовидной кишки. По мере прогрессирования заболевания усугубляются трофические расстройства и на стенке прямой кишки могут образовываться язвы. Различают выпадение слизистой анального канала, выпадение всех слоев анального канала, выпадение прямой кишки и заднего прохода.
Клиническая картина.
Основная жалоба больных – выпадение прямой кишки во время акта дефекации. Может выпадать только слизистая оболочка или все слои прямой кишки. Вначале происходит самопроизвольное ее вправление. С увеличением длительности заболевания требуется ручное вправление кишки. В более запущенных случаях больные вынуждены пользоваться удерживающими повязками. С учетом этого выделяют три стадии выпадения прямой кишки: 1–я – во время акта дефекации; 2–я – при физической нагрузке; 3–я – при ходьбе, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Наконец, выпадение становится постоянным, на слизистой прямой кишки появляются изъязвления, которые могут кровоточить. Больные жалуются на недержание газа и кала. При этом выделяют три степени недостаточности сфинктера: 1–я – недержание газа; 2–я – недержание газа и жидкого кала; 3–я – недержание плотного кала.
Диагностика.
Основывается на жалобах больных и данных осмотра, который целесообразно проводить при натуживании больного в положении на корточках. Определяют размер и форму выпавшего отдела кишки, состояние слизистой оболочки. Наличие зубчатой линии свидетельствует о выпадении стенок анального канала. Это может сочетаться с геморроем. Если размер выпавшей кишки более 15 см, то можно думать о выпадении и сигмовидной кишки. Оценить тонус сфинктера позволяет пальцевое исследование. Показано также выполнение ректороманоскопии и ирригоскопии.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с инвагинацией кишечника, когда головка инвагината выходит через задний проход. В этих случаях все сомнения разрешает следующий прием. При пальцевом исследовании пациентов с инвагинацией палец свободно проходит в ампулу прямой кишки радом со стенкой кишки, которая вышла за пределы ануса. Если же это выпадение прямой кишки, то палец упирается в перианальную переходную складку.
Лечение.
Основным методом лечения у взрослых является оперативное вмешательство. Наиболее широкое распространение получили ректопексия по Зеренину–Кюммелю и ее модификации. Суть операции состоит в подшивании задней стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области мыса крестца, при этом париетальная брюшина не рассекается. Зудек предложил рассекать париетальную брюшину по бокам от прямой кишки, после отделения ее от крестца – подтягивать кверху и подшивать к мысу, а затем сшивать наружные листки брюшины с кишкой.
Однако более эффективной является модификация НИИ проктологии (Москва), которая применяется при I–II стадиях выпадения и при отсутствии недостаточности сфинктера II–III степеней. Разрез париетальной брюшины производят в области мыса крестца, отступив 2–3 см вправо от кишки, и продолжают вниз с переходом (1–2 см) в виде клюшки над прямой кишкой. Последнюю мобилизуют до уровня мышц, поднимающих задний проход, и обрабатывают раневую поверхность 96 % спиртом. Начиная от мыса, на переднюю поверхность крестца накладывают 3–4 шва с захватом надкостницы через 1,5–2 см, а затем, начиная с нижнего угла, этими же швами прошивают переднюю стенку прямой кишки таким образом, чтобы при завязывании швов происходила ее ротация на 180°. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой. У больных с III стадией выпадения и II–III степенями недостаточности анального сфинктера указанная операция дополняется сфинктеролеваторопластикой. При изолированном выпадении анального канала, часто сочетающемся с геморроем, производится иссечение слизистой оболочки в виде лепестков по типу геморроидэктомии.
