Гипердиагностика, или Сказ о том, что не всегда надо лечить все, что не успел еще забыть со времен обучения в институте
Скоро сказка сказывается, да не скоро мозги у врачей на место встают… Типичная ситуация, с которой ко мне часто обращаются, выглядит так: постоянно рецидивирующие хронические гинекологические заболевания, сопряженные с аллергическими реакциями и нарушением функций ЖКТ. А начинается это все довольно невинно. Женщина идет на плановую проверку к гинекологу и просит посмотреть, всели у нее в порядке, нет ли проблем. И вроде бы проблем у нее видимых нет, но… Но мы-то знаем великие таланты наших гинекологов: они свято верят, что нет здоровых женщин, есть лишь те, кто еще не все деньги потратил на лечение.
Так вот! Женщина просит ее осмотреть и сделать заключение о том, есть ли у нее проблемы со здоровьем или нет. Ну а что, раз уж она пришла, надо что-нибудь у нее выявить и обязательно пролечить, ибо #яжеврач. И вместо того чтобы сделать нормальный осмотр, пальпацию, перкуссию, посмотреть состояние печени, позвоночника, молочных желез, лимфатических узлов, гинеколог бежит за пробиркой и рвется в бой, делая анализ на половые инфекции. И его даже не волнует, что жалоб нет и слизистая влагалища абсолютно нормальная. Строго обязательно надо взять анализ на все инфекции, передаваемые половым путем, ведь там можно что-нибудь интересное найти, и понеслась…
И еще раз повторюсь: не будет врача волновать, что симптомов нет, жалоб нет и все относительно хорошо. Логика всегда будет такая: найдено — значит, нужно лечить! Обычно берется глупый мазок на флору. Я уже много раз говорил, что лично я считаю должностным преступлением лечить женщину на основании мазка на флору и на степень чистоты, но тем не менее каждый день приходят письма и сообщения, в которых мне скидывают результаты этих самых мазков и просят прокомментировать назначенное лечение. Мазок на флору — это скрининговый метод обследования, он вообще толком ничего не показывает, но нашим врачам хватает уже только того, что в графе «лейкоциты» они видят показатель «20++», чтобы начать лечение антибиотиками. И им все равно, что с женщиной все в порядке и она ничем пока не больна. Почему «пока?» Да потому, что после лечения у этого врача она точно будет часто болеть, причем не только гинекологическими заболеваниями, но и общесоматическими. Часто, стабильно и долго. И им все равно, что в зависимости от дня цикла и состояния слизистой лейкоциты могут повышаться и это будет нормой, — об этом даже думать некогда, нужно срочно лечить!
Но что же делать, если мазок на флору не дал повода для лечения? Правильно, у нас есть еще анализ ПЦР на все инфекции, передаваемые половым путем. Туда еще почему-то до сих пор входит и Gardnerelia vaginalis, которая является не ИППП, а условным патогеном и в норме обнаруживается у 25 % женщин фертильного возраста. Найдено — будем лечить и залечивать до дыр в иммунитете. А потом? А потом займемся еще одним любимым делом: будем стимулировать иммунитет, приобретая попутно аутоиммунные реакции.
Так в чем же основная проблема? А в том, что подходить к диагностике нужно вдумчиво и показатель «обнаружено» не является поводом для немедленного начала лечения. В большинстве случаев женщины, которые обращаются к гинекологам за профилактическим осмотром, уходят от них с уже назначенным планом лечения.
Но это все лирика, а реальная проблема начинается именно с началом самого лечения, которое далеко не всегда нужно проводить, поскольку носительство того или иного микроорганизма не является поводом для его истребления. Скорее всего, он не несет никакой опасности для женщины, а вот борьба с ним принесет ей большие проблемы. До начала лечения организм у женщины относительно сбалансирован, микрофлора влагалища и кишечника не нарушена, печень цела. Все это позволяет поддерживать баланс микрофлоры и подавлять рост патогенных организмов собственными силами, но как только мы решим, что пора скушать «вкусный и полезный» антибиотик, сразу начнутся проблемы. Чаще всего этот антибиотик будет подобран бездумно, лишь на основании большого жизненного опыта врача. Реальной пользы от него не будет, а вот нарушение иммунной функции организма точно следует ждать, и происходит это потому, что первым делом антимикробный препарат уничтожит нормофлору, и произойдет это довольно быстро. Да, конечно, врач предложит еще и таблетки для восстановления микрофлоры, но проблема в том, что лично я сталкиваюсь часто с тем, что врачи не умеют работать с нормальной микрофлорой и не учитывают многие факторы. После такого лечения женщина начинает систематически страдать рецидивирующей молочницей, а также другими проблемами, вызванными нарушением нормальной микрофлоры влагалища и кишечника. Восстановить это только вагинальными свечками и линексом не представляется возможным. Более того, я скажу по секрету, что почти все полезные таблетки с бифидо- и лактобактериями, которые будут выпиты за завтраком и ужином, попросту не достигнут цели, а если что-то и достигнет этой цели, то концентрация лекарственных веществ будет настолько мала, что попросту не сможет произвести терапевтическое антагонистическое действие на патогенную и условно патогенную микрофлоры.
Что из всего этого нужно запомнить?
1. Мазок на флору — это не повод для диагноза и назначения лечения, даже если за «схему» этого лечения вы отдали большие деньги.
2. Анализ на инфекции, передаваемые половым путем, — это просто анализ, а не повод для назначения лечения. Для того чтобы назначить лечение, нужно иметь четкую и ясную симптоматику, а также клиническую картину бактериальной инфекции, а не просто факт выявления того или иного микроорганизма.
3. Критерий выбора анализа для скринингового профилактического ежегодного обследования должен быть намного шире, чем просто обследование на ИППП: нужно проводить забор материала для исследования качественного и количественного состава биоценоза влагалища, который не ограничивается только ИППП, ведь 95 % заболеваний слизистой влагалища провоцируются не инфекциями, передаваемыми половым путем, а как раз нарушением соотношения между нормофлорой и условными патогенами.
4. Сдавать анализ на дисбактериоз кишечника практически бесполезно, поскольку бифидо- и лактофлора обладают свойством адгезии, — как раз во многом за счет этого и происходит защитный эффект. В большинстве своем эти микроорганизмы удерживаются на стенке кишечника, и получить объективные данные об их количественном содержании довольно проблематично. Дисбактериоз кишечника оценивается косвенно на основании многих данных, в том числе даже на основании состояния кожи пациента, печени и т. д.
5. Как всегда, в сотый раз хочу напомнить, что не стоит сдавать кровь на онкомаркеры, — это глупо и бесполезно. Повторяться не буду, если кто не помнит, прочтите еще раз о лабораторной диагностике и о том, как придумывают диагнозы на основании анализов.
Всем доброго здоровья и ровной психики. И помните: чем бы дитя ни тешилось, лишь бы не нервничало! Да-да, именно стресс является первопричиной нарушения биоценоза влагалища и кишечника, а никак не инфекции, передаваемые половым путем.
