Клиническая картина
Далеко не у всех женщин развитие миомы сопровождается четко определенными клиническими симптомами. Почти у каждой третьей больной опухоль выявляется лишь при очередном гинекологическом исследовании или оказывается случайной находкой при лапароскопии, чревосечении или аутопсии.
Наиболее характерные клинические проявления, сопутствующие росту и развитию миомы матки: кровотечения, боли, ощущения тяжести и давления в низу живота, нарушение функции соседних органов. По мере роста опухоли к указанным симптомам могут добавляться проявления как вторичных дегенеративных и воспалительных процессов в ткани опухоли, так и общих системных изменений. Клинические проявления заболевания во многом зависят от расположения, величины и направленности роста миоматозных узлов.
Самым частым симптомом миомы матки является маточное кровотечение, проявляющееся в виде повышенной менструальной кровопотери (гиперполименорея) или реже – ациклических кровотечений. Нормальная менструальная кровопотеря составляет 60–80 мл, увеличение ее свыше 80 мл приводит к развитию железодефицитной анемии, столь часто обнаруживаемой у больных миомой матки. Причины кровотечений при миоме матки довольно разнообразны. Одно из ведущих мест в генезе кровотечений занимают изменения сократительной способности мышечной оболочки матки. К другим возможным причинам кровотечения относятся: нарушения кровообращения в толще мышечной оболочки матки вследствие расширения венозных сплетений или нарушение процесса отслойки функционального слоя эндометрия во время менструальноподобных кровотечений, что связано с железисто–кистозной гиперплазией эндометрия. При наличии множественной миомы матки увеличивается объем полости матки и площадь менструирующей поверхности. Наиболее характерны для субмукозной локализации миоматозных узлов мено– и метроррагии.
У каждой третьей женщины развитию миомы матки сопутствуют болевые ощущения, которые могут иметь различные причины. Даже небольшие узлы могут давать боль, которая чаще всего связана с нарушением иннервации. Нервы и сосуды проходят по капсуле опухоли, поэтому боль появляется при ее растяжении. Боли могут усиливаться после менструации за счет сдавления и ишемии капсулы узла. Довольно часто миома матки сочетается с аденомиозом. При этом боли носят циклический характер, появляются накануне и в первые дни менструации и заканчиваются после ее окончания. При межмышечной локализации узлов небольших размеров наблюдается альгодисменорея; схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, а также для перекрута ножки подбрюшинных узлов. Постоянно ноющие боли наблюдаются при выраженном росте узлов, возникновении кровотечений в ткани опухоли, некрозе и дегенерации, ущемлении узлов опухоли в малом тазу, межсвязочном развитии опухоли. Боли относятся к типу непостоянных симптомов. Большие миомы дают боль при сдавлении нервных стволов тазового сплетения, соседних органов.
При большой величине подбрюшинных узлов, ретро– или антецервикальном расположении узлов могут возникать симптомы нарушения функции соседних органов – мочевого пузыря и кишечника. Узел, растущий из передней стенки матки и оказывающий давление на мочевой пузырь, шеечная и перешеечная локализация узлов часто дают задержку мочеиспускания. Это может привести к нарушению трофики, возникновению пузырно–влагалищных свищей. При интралигаментарном расположении узла возможно сдавление мочеточника, крупных магистральных сосудов, нервных сплетений. Мочеточник вытягивается, истончается и во время операции может травмироваться. Такая локализация приводит к нарушению пассажа мочи. Возникает гидроуретер, гидронефроз.
Нарушение функции кишечника бывает по типу запора вследствие застойных явлений в малом тазу, что ухудшает перистальтику кишечника, приводит к образованию геморроя.
В отдельных случаях при возникновении осложнений (некроз, перекрут ножки узла) развивается клиническая картина острого живота. Самым частым из перечисленных осложнений является перекрут ножки узла, который сопровождается появлением резких схваткообразных болей в низу живота и пояснице с последующим появлением признаков раздражения брюшины (рвота, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки).
Из вторичных изменений при миоме матки часто наблюдается отек узла. При длительном нарушении микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека развивается асептический некроз, а в дальнейшем иногда происходит размягчение и рассасывание отдельных участков узла с образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани.
Особого внимания требуют больные с подслизистым ростом миомы матки. Подслизистые миомы деформируют полость матки, они связаны со стенкой матки широким основанием, затем, разрастаясь и как бы отшнуровываясь, сохраняют с ней связь на тонкой мышечной ножке. В дальнейшем по мере роста узла, а также при неизбежных сокращениях окружающего его миометрия ножка истончается, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки и позже может произойти его рождение. К типичным клиническим проявлениям рождения подслизистых миом относятся нарастающие по мере развития заболевания схваткообразные боли в низу живота и пояснице; при некрозе опухоли появляются жидкие, иногда буроватого цвета бели со зловонным запахом. Происходит раскрытие маточного зева, и при исследовании больной нередко удается пальцем достичь нижнего полюса опухоли. Рождающийся миоматозный узел с явлениями некроза может быть ошибочно принят за саркому или неполный аборт.
Особую форму представляют шеечные миомы, которые чаще всего развиваются из надвлагалищной части шейки матки и располагаются в полости малого таза, частично межсвязочно, реже исходят из влагалищной части шейки матки. Наиболее типичными симптомами являются боли, нарушения детородной функции и симптомы сдавления смежных органов. Все описанные выше клинические проявления заболевания характерны для больных с опухолями больших размеров.
Клинические симптомы миомы матки в значительной степени определяются сочетанием ее с другими гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.
