Анатомо–физиологические сведения
Тонкая кишка начинается от двенадцатиперстно–тощекишечного изгиба (слева от II поясничного позвонка) и доходит до слепой кишки. Область илеоцекального перехода пропускает содержимое тонкой кишки в слепую, но препятствует обратному его движению. Длина тонкого кишечника у взрослых колеблется от 5 до 7 м, в среднем составляет 3–4 м. Диаметр просвета 2,5–4 см. Проксимальная часть тонкой кишки (тощая кишка) располагается преимущественно в верхнелевой области брюшной полости, которая ограничена брыжейкой поперечной ободочной кишки, селезеночным (левым) изгибом и нисходящим отделом толстой кишки. Дистальная половина (подвздошная кишка) локализуется в нижних отделах брюшной полости как слева, так и справа, при этом сверху к ней прилежит печеночный (правый) угол ободочной кишки, а справа – восходящая толстая кишка. Тонкий кишечник расположен интраперитонеально, брыжейка его представляет дубликатуру брюшины, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы. Она прикрепляется к задней стенке живота по линии, идущей от I–II поясничных позвонков до правого крестцовоподвздошного сочленения.
Слизистая оболочка тонкой кишки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, покрыта множеством ворсин, за счет которых значительно увеличивается ее поверхность. Слизистая тощей кишки преимущественно содержит круговые или поперечные складки (Керкринга). Стенка тонкой кишки имеет выраженный мышечный слой, который обеспечивает ее двигательную функцию.
Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется 14–15 крупными ветвями верхней брыжеечной артерии. Между соседними артериями образуются дугообразные анастомозы. При этом от первичных артериальных дуг тощей кишки отходят концевые артерии, которые направляются непосредственно к кишечной стенке. Кровоснабжение подвздошной кишки осуществляется через концевые артерии, которые отходят уже от вторичных и третичных дуг. Это делает дистальный отдел тонкой кишки менее приспособленным для пластических целей. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на 0,5 см ниже чревного ствола (уровень I–II поясничных позвонков). Затем она проходит позади головки поджелудочной железы, через крючковидный ее отросток, впереди нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, что иногда обусловливает развитие синдрома артериомезентериальной непроходимости. От верхней брыжеечной артерии ответвляется нижняя поджелудочно–двенадцатиперстная артерия, которая анастомозирует с верхней одноименной артерией, являющейся ветвью чревного ствола. Этой особенностью кровообращения является сохранение жизнеспособности нескольких сантиметров проксимального отдела тощей кишки при остром тромбозе мезентериальных сосудов, ведущего к некрозу тонкого кишечника. Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что и в этих случаях пациентам можно сохранить жизнь, если после удаления некротизированного кишечника наложить анастомоз между коротким участком тощей кишки, сохранившим питание за счет указанной выше артерии, и поперечной ободочной кишкой способом "конец в бок".
Концевые артерии снабжают кровью небольшие участки кишки, поэтому при резекции они должны перевязываться по возможности ближе к ее краю. В связи с тем что в области противобрыжеечного края концевые сосуды сужаются и ухудшается кровоснабжение, при резекции кишку следует пересекать в косом направлении под углом 45° к оси брыжейки.
Отток крови из кишечника осуществляется в систему воротной вены. Ее истоками являются венозные капилляры ворсинок. В поделизистом слое они соединяются в венулы, а затем в более крупные вены, которые сопровождают одноименные артерии. В брыжейке кишки вены образуют аркады, их продолжением являются более крупные венозные стволы (14–15), которые наряду с венами, собирающими кровь из правой половины толстой кишки, впадают в верхнюю брыжеечную вену. Последняя направляется кверху, перекрещивает двенадцатиперстную кишку и проходит позади поджелудочной железы вентральнее и правее артерии. Соединяясь затем с нижней брыжеечной веной, она образует ствол воротной вены, который располагается в печеночно–двенадцатиперстной связке позади желчных путей и печеночной артерий.
Отток лимфы из кишечника осуществляется по лимфатическим сосудам в лимфоузлы, расположенные у стенки кишки, а затем в лимфатические узлы корня брыжейки. Иннервация тонкого кишечника обеспечивается верхним брыжеечным сплетением, в состав которого входят симпатические и парасимпатические нервные волокна. Тонкая кишка выполняет различные функции: эндокринную, секреторную, моторную, выделительную и всасывательную. Слизистая ее в сутки продуцирует до 2 л кишечного сока, который содержит ряд ферментов (энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазу, сахарозу, липазу). Благодаря их действию пищевой химус расщепляется до моносахаридов, жирных кислот, которые всасываются слизистой, наряду с водой и электролитами. Кроме того, тонкая кишка продуцирует гормоны (секретин, холедистокинин–панкреозимин, вазоактивный интестиналь – ный полипептид и др.).
