Пептическая язва гастроэнтероанастомоза
Пептическая язва гастроэнтероанастомоза после резекции желудка возникает у 1–8% больных.
Существует несколько причин ее появления.
1. Экономное удаление кислотоферментопродуцирующей зоны желудка, что приводит к сохранению или повышению в послеоперационном периоде агрессивных свойств желудочного сока.
2. Оставление над двенадцатиперстной кишкой участка антрального отдела, продуцирующего гастрин.
3. Сужение желудочно–кишечного анастомоза, что приводит к возрастанию кислотоферментопродукции во второй фазе пищеварения и тем самым способствует изъязвлению слизистой оболочки.
4. Наличие синдрома Золлингера–Эллисона. При этом синдроме возникновение пептической язвы связано с повышением кислотопродукции под влиянием гипергастринемии. Последняя в свою очередь обусловлена или гиперплазией G–клеток антрального отдела желудка (I тип синдрома) или развитием из D–клеток островкового аппарата поджелудочной железы опухоли – гастриномы (II тип синдрома). Опухоль может быть доброкачественной (30%) или злокачественной, одиночной или множественной. В 10% случаев отмечается гиперплазия клеток островкового аппарата. Иногда гастринома локализуется вне поджелудочной железы, чаще в стенке двенадцатиперстной кишки ? больных синдром Золлингера–Эллисона сочетается с аденоматозом других эндокринных органов, в том числе паращитовидных желез.
5. Первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез). В 90% случаев опухоль множественная. Генез язвообразования связан с продукцией опухолью паратгормона, мобилизирующего фосфор и кальций из костей скелета, тормозящего резорбцию фосфора в почечных канальцах. Гиперкальциемия приводит к непосредственной стимуляции париетальных клеток и увеличению высвобождения гастрина из G–клеток.
Клиническая картина.
Характеризуется выраженными болями в эпигастральной области, усиливающимися после еды и ночью, иррадиирующими в левую половину грудной клетки, межлопаточную область. Болевой синдром более выражен, чем до операции. Пациентов беспокоят отрыжка, изжога, тошнота, дисфункция кишечника: запоры, понос. Диарея, сопровождающаяся потерей значительного количества пищи, воды, приводит к обезвоживанию организма, потере электролитов, прежде всего калия. При гипокялиемии отмечаются мышечная слабость, парез кишечника, нефропатия, гипокалиемический алкалоз. Если пептическая язва обусловлена гиперпаратиреозом, отмечаются боли в костях, кариес, повышение АД, нефролитиаз.
Диагностика.
Проводится на основании фиброгастродуоденоеюноскопии, рентгенологического исследования, УЗИ поджелудочной железы, паращитовидных желез, анализа желудочного сока, определения в плазме крови концентрации гастрина, паратгормона, кальция, фосфора, рентгенограмм фаланг, костей черепа и позвоночника.
У больных с синдромом Золлингера–Эллисона находят выраженную гиперацидность желудочного сока. Базальная кислотопродукция превышает 15 ммоль/ч, что составляет 60% максимально стимулированной гистамином. Объем 12–часовой секреции превышает 500 мл. Уровень гастрина плазмы больше 500 пг/мл (в норме 50–200 пг гастрина в 1 мл плазмы). Наличие синдрома подтверждается проведением специальных тестов, стимулирующих выделение гастрина (с белком, кальцием, секретином). При УЗИ поджелудочной железы в зоне локализации опухоли, чаще в теле и хвосте, отмечается повышение эхогенности тканей.
Для первичного гиперпаратиреоза характерно повышение содержания в плазме крови кальция, хлоридов, паратгормона, снижение концентрации неорганического фосфора. В моче, наоборот, концентрация фосфора возрастает. Рентгенологически диагностируется остеопороз (декальцинация) фаланг, позвонков, костей черепа, а в почках – конкременты.
Течение постгастрорезекционных язв неблагоприятное, осложняется желудочно–кишечным кровотечением, прободением, пенетрацией.
Лечение.
Комплексное консервативное лечение, особенно при ульцерогенных эндокринных заболеваниях, малоэффективно и часто используется в качестве предоперационной подготовки. При хирургическом лечении пептических язв в том случае, если причинами ульцерогенеза являются экономная резекция желудка с оставлением антрального отдела, сужение анастомоза, показана ререзекция желудка в одном из ее вариантов со стволовой ваготомией.
При первичном гиперпаратиреозе удаляются паращитовидные железы, а затем проводится консервативное лечение язвы.
У больных с I типом синдрома Золлингера–Эллисона выполняется резекция желудка, со II – гастрэктомия.
