Постваготомические синдромы
Применение органосберегающих операций по сравнению с резекцией желудка позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв: снизить частоту интра– и послеоперационных осложнений (до 2–7%), уменьшить послеоперационную летальность (до 0–3%), сократить длительность временной нетрудоспособности пациентов (до 30–80 дней) и выход на инвалидность (в 6–8 раз).
Вместе с тем и после ваготомии возможно развитие патологических состояний, объединенных термином "болезни ваготомированного желудка".
Болезни ваготомированного желудка (постваготомИ' ческие синдромы, постваготомические болезни) – это различные патологические состояния, наблюдающиеся у пациентов, перенесших ваготомию в изолированном виде или в сочетании с дренирующими желудок операциями.
По сравнению с болезнями резецированного желудка постваготомические синдромы развиваются в 2–3 раза реже. В основном они характеризуются легкой степенью тяжести. С увеличением сроков послеоперационного наблюдения их клиническое проявление сглаживается. Так же как и постгастрорезекционные синдромы, болезни ваготомированного желудка чаще развиваются у женщин, у лиц, длительно страдавших гастродуоденальной язвой, при наличии значительных морфофункциональных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке и смежных органах. Несомненную роль в возникновении постваготомических синдромов играют вариант органосберегающей операции и способ дренирования желудка. Сохранение иннервации пилородуоденальной зоны при селективной проксимальной ваготомии, преимущественное выполнение изолированной СП В или пилородуоденопластики снижают риск развития болезней ваготомированного желудка в 1,5–2 раза. Частота возникновения, клинические проявления постваготомических синдромов разнообразны.
Выделяют органические и функциональные синдромы; синдромы с элементами органических и функциональных нарушений; сочетание нескольких синдромов.
Органические синдромы:
1. рецидивная язва двенадцатиперстной кишки;
2. незажившая язва двенадцатиперстной кишки;
3. пептическая язва анастомоза (гастродуодено– и гастроэнтероанастомоза);
4. пептическая язва пилородуоденопластики;
5. рецидивная язва анастомоза или пилородуоденопластики;
6. вторичная язва желудка;
7. рецидивная постваготомическая язва желудка;
8. рубцевание анастомоза и пилородуоденопластики;
9. пилородуоденальный стеноз после изолированной СПВ;
10. рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки;
11. порочный круг;
12. постфундопликационные синдромы;
13. хронический панкреатит;
14. рак желудка.
Функциональные синдромы:
1. демпинг–синдром;
2. диарея.
Синдромы с элементами органических и функциональных нарушений:
1. гастростаз;
2. дисфагия;
3. рефлюксгастрит;
4. рефлюкс–эзофагит;
5. дуоденостаз;
6. синдромы недостаточности пищеварения и всасывания;
7. камнеобразование в желчном пузыре;
8. головные боли;
9. потеря чувства голода и насыщения;
10. импотенция.
Сочетание нескольких синдромов:
1. рецидив язвы и дисфагия;
2. хронический панкреатит и рефлюкс–эзофагит ИТ. д.
Причинами развития болезней ваготомированного желудка являются тактические и технические ошибки: дооперационные, интра– и послеоперационные.
К дооперационным ошибкам относятся:
1. ошибки при установлении показаний к операции (выполнение ваготомий при значительных анатомо–физиологических изменениях в малом сальнике и в пилородуоденальной зоне; синдроме Золлингера–Эллисона);
2. ошибки при определении сроков выполнения органосберегающих операций (парасимпатическая денервация желудка при больших размерах язвы, при выраженном воспалительном процессе в окружающей язву зоне).
Интраоперационными являются:
1. ошибки техники парасимпатической денервации желудка и выполнения дренирующих желудок операций (ранение смежных органов, повреждение сосудов брюшной полости);
2. недооценка вариантов ветвления блуждающих нервов.
Развитие постваготомических синдромов в раннем послеоперационном периоде связано:
1. с ошибками техники операции (кровотечением в брюшную полость, перитонитом, отеком пищевода или сдавлением его гематомой, некрозом стенки желудка и пищевода, кровотечением из эрозированного сосуда в дне пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки и т.д.);
2. с неадекватным ведением послеоперационного периода (неэффективная декомпрессия желудка и стимуляция моторики кишечника).
В ближайшие сроки после операции болезни ваготомированного желудка, как правило, обусловлены гипомоторикой желудка или двенадцатиперстной кишки (гастро– и дуоденостаз), гипермоторикой тонкой кишки (демпинг–синдромом), дискоординацией двигательной активности желудка и кишечника (диарея, дуоденогастральный рефлюкс).
В отдаленном периоде постваготомические синдромы вызываются в основном неадекватной или неполной ваготомией или их сочетаниями, дуоденогастральный рефлюксом, недостаточным дренированием желудка и т.д.
