Рецидивные, незажившие и пептические постваготомические язвы.
Вторичное язвообразование в желудке
Рецидивной постваготомической называется язва, которая после органосохраняющей операции зарубцевалась, а через некоторое время вновь открылась. Ряд авторов рецидивной считают язву, возникшую более чем через 6 мес. после операции, при отсутствии в течение этого периода клинических проявлений рецидива, подтвержденных эндоскопически. Частота постваготомического рецидива язв разнообразна и колеблется от 1 до 33%.
Существует зависимость возврата заболевания от вида ваготомии, пола и возраста пациентов, сроков послеоперационного наблюдения, длительности язвенного анамнеза, исходного уровня кисл ото продуцирующей функции желудка. После СтВ рецидив язв составляет 4–9%, а после СПВ – 5–15%. Наиболее низкая частота рецидива отмечена после ваготомии с антрумэктомией. Вероятность повторного язвообразования зависит от техники выполнения ваготомии, особенно СПВ. При тщательной парасимпатической денервации желудка во время выполнения последней рецидив язв не превышает 10%. Наибольшая частота возврата болезни отмечена у женщин, лиц молодого возраста, при продолжительном язвенном анамнезе. В большинстве случаев рецидив наступает у лиц с высокими дооперационными показателями максимальной продукции соляной кислоты (более 25 ммоль/ч) и ночной желудочной секреции (60–70 ммоль и выше). У таких больных в раннем послеоперационном периоде и в течение первых 3 мес. после ваготомии отмечается положительный инсулиновый тест Холландера. Однако возврат заболевания иногда возникает и на фоне гипосекреции, сопровождающейся атрофическим гастритом.
Среди множества причин постваготомического рецидива язв выделяют:
1. неправильный выбор способа операции;
2. неполную ваготомию;
3. неадекватное дренирование желудка;
4. расстройство моторной функции двенадцатиперстной кишки в виде нарушения дуоденальной проходимости, дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс–гастрит;
5. регенерацию ветвей блуждающих нервов;
6. гиперплазию гастриновых G–клеток;
7. гиперпаратиреоз;
8. синдром Золлингера–Эллисона;
9. прием лекарственных препаратов (салицилаты, гормональные средства);
10. злоупотребление алкоголем, курением;
11. нарушение режима питания и труда. В ряде случаев причину повторного язвообразования установить невозможно, несмотря на адекватное снижение кислотности и отсутствие нарушений моторно–эвакуаторной функции желудка.
Незажившие постваготомические пилородуоденальные язвы наблюдаются у 0,9–6% пациентов, а пептические – у 0,8–3,8%. В основе их сохранения и возникновения, как при рецидивных язвах, лежат повышение кислотообразования в желудке вследствие неполной ваготомии, а также гиперпродукция гастринпродуцирующих клеток. В большинстве случаев пептические язвы образуются в первые 12 мес. после операции и обусловлены ульцерогенными эндокринными заболеваниями (синдром Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреоз).
Вторичные язвы в желудке после ваготомии диагностируются в 0,2–10% случаев и чаще после изолированной СПВ. Существует несколько точек зрения на причины их возникновения. Прежде всего вторичное язвообразование связывается с гастростазом вследствие атонии желудка или стенозирования его выходного отдела. В этих случаях застой в желудке, пролонгируя вторую фазу пищеварения, способствует гиперсекреции гастрина, что повышает продукцию соляной кислоты и протеолитических ферментов. Длительное воздействие кислотно–пептического фактора на слизистую оболочку приводит к эрозивно–язвенным изменениям стенки желудка. Развитию постваготомических медиогастральных язв способствует и возникновение рефлюкс–гастрита при нарушении функции клапанного аппарата привратника. Кроме того, вторичное язвообразование в желудке после СПВ связывается с ишемией его стенок в результате чрезмерного перераспределения интенсивности кровотока из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Клиническая картина.
Симптоматика незаживших пептических и вторичных постваготомических язв обычная. Вместе с тем рецидив язвенной болезни может протекать в четырех вариантах: в виде типичной язвенной болезни, язвенной болезни, сочетающейся с рефлюкс–гастритом, стертой и бессимптомной. Типичное течение рецидива особых проявлений не имеет. При сопутствующем язвенной болезни рефлюкс–гастрите отмечается горечь во рту, периодически возникает рвота желчью. Стертая клиническая картина язвы характеризуется наличием в верхней половине живота болевого синдрома, не имеющего четкой связи с приемом пищи. В случаях бессимптомного характера заболевания язва диагностируется специальными методами исследования или первыми признаками ее существования являются острые осложнения (кровотечение, прободение).
Диагностика.
У лиц, перенесших ваготомию, она осуществляется комплексно с применением эндоскопических, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования.
Лечение.
Все больные с рецидивными, незажившими и пептическими язвами первоначально подлежат комплексному консервативному лечению с применением препаратов группы Н2–рецепторов гистамина (циметидина, ранитидина и т.д.). Это позволяет в большинстве случаев достичь положительного результата. Если такое лечение неэффективно, показано оперативное вмешательство. Основными видами повторных операций при возврате заболевания являются резекция желудка со стволовой ваготомией и реваготомия. Однако последняя редко выполняется из–за технических сложностей поиска нервных волокон и отсутствия данных, подтверждающих возникновение рецидива вследствие неполной ваготомии. После изолированной СПВ нет особых трудностей для выполнения резекции желудка в качестве повторного вмешательства.
В том случае, если ранее СПВ сочеталась с пилоропластикой по Финнею, гастродуоденоанастамозом, то образовавшийся дефект стенки двенадцатиперстной кишки во время резекции желудка:
1. ушивается двумя рядами швов
2. закрывается серозно–мышечным лоскутом на питающей ножке, сформированной из стенки желудка
3. используется для формирования анастомоза с культей желудка.
Лечение больных с вторичными язвами желудка проводится дифференцированно. При язвах небольших размеров с коротким сроком существования, отсутствием признаков малигнизации показана консервативная терапия. Если она не дает эффекта, а также у пациентов с большими каллезными язвами наиболее радикальным методом лечения является резекция желудка.
